A. Pengertian
Diare
adalah buang air besar (defekasi) dengan
jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja).
Dengan tinja berbentuk cair /setengah padat, dapat disertai frekuensi yang
meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3
x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare akut dan
kronis (Mansjoer,A.1999,501).
Menurut Haroen N,
S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah defekasi encer lebih dari 3
kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja.
Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996)
diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
Menurut Suradi
& Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya
kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.
B. Etiologi
Menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam
beberapa faktor yaitu:
1.
Faktor infeksi
a)
Infeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi:
infeksi bakteri, infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo
coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit :
cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba
histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).
b)
Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan
makanan seperti otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits,
bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat
pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.
2.
Faktor malaborsi
Malaborsi
karbohidrat, lemak dan protein.
3.
Faktor makanan
4.
Faktor psikologis
Menurut
Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut patofisiologi,
penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1.
Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:
a)
Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti
shigella, salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium
perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan
bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas,
terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa
dingin, alergi dan sebagainya.
b)
Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A)
yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur
terutama canalida.
2.
Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:
a)
malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein,
vitamin dan mineral.
b)
Kurang kalori protein.
c)
Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.
C. Patofisiologi
Penyebab diare
yang utama adalah gangguan osmotik, akibat adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap oleh
usus akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga
terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang
berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare.
Diare juga
terjadi akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan kemudian diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
Diare dapat
juga terjadi akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah
berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang
biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi
hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Gangguan
motalitas usus juga mengakibatkan diare, terjadinya hiperperistaltik akan
mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga
timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan
bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
PATHWAYS
Faktor infeksi Faktor malabsorbsi Gangguan peristaltik
 |
 |
||||
 |
|||||
Endotoksin Tekanan osmotik ↑ Hiperperistaltik Hipoperistaltik merusak mukosa
usus Pergeseran cairan Makanan tidak Pertumbuhan bakteri
dan elektrolit ke sempat diserap
lumen
usus
Endotoksin berlebih
Hipersekresi cairan
dan
elektrolit
Isi lumen usus ↑
|
Rangsangan pengeluaran
|
Hiperperistaltik
|
Diare
 |
 |
Gangguan keseimbangan cairan Gangguan keseimbangan elektrolit
|
|
Kurang volume cairan (dehidrasi) Hiponatremia
Hipokalemia
Pusing, lemah, letih, sinkope, anoreksia, Penurunan klorida serum
mual, muntah, haus, oliguri, turgor kulit
kurang, mukosa mulut
kering, mata dan Hipotensi postural,
kulit dingin, ubun-ubun cekung,
peningkatan suhu tremor
tubuh, penurunan berat
badan kejang, peka rangsang, denyut jantung cepat dan lemah
(Horne & Swearingen, 2001;
Smeltzer & Bare, 2002
D. Tanda dan Gejala
1.
Anak sering buang air besar dengan konsistensi tinja
cair atau encer.
2.
Anak cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat,
nafsu makan berkurang.
3.
Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena
bercampur empedu.
4.
Daerah sekitar anus kemerahan dan lecet karena
seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
5.
Ada
tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun),
ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat
badan.
6.
Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat
tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas hingga menyebabkan
kesadaran menurun.
7.
Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
E. Pemeriksaan
Penunjang
1.
Pemeriksaan tinja
a)
Makroskopis dan mikroskopis
b)
PH dan kadar gula dalam tinja
c)
Bila perlu diadakan uji bakteri
2.
Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam
darah, dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
3.
Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui
faal ginjal.
4.
Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium
dan Posfat.
F.
Komplikasi
1.
Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik
atau hipertonik).
2.
Renjatan hipovolemik.
3.
Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot,
lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram).
4.
Hipoglikemia.
5.
Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi
enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus.
6.
Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
7.
Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan
muntah, penderita juga mengalami kelaparan.
G.
Penatalaksanaan
a.
Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan,
jumlah pemberiannya.
1)
Cairan per oral
Pada
klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang
bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera
pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan
dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap
disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang
tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.
2)
Cairan parentral
Diberikan
pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:
-
Untuk anak umur 1 bl - 2 tahun berat badan 3 - 10 kg
·
1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt
(infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20
tetes).
·
7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3
tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1
ml=20 tetes).
·
16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit
-
Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan
10-15 kg
·
1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8
tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
-
Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan
15-25 kg
·
1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5
tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
·
7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5
tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
·
16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
-
Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
·
Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250
ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian
glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam
atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
·
Untuk bayi berat badan lahir rendah
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24
jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa
10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).
b.
Pengobatan dietetik
Untuk
anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7
kg, jenis makanan:
-
Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah
dan lemak tak jenuh
-
Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi
tim)
-
Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang
ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang
berantai sedang atau tak jenuh.
c.
Obat-obatan
Prinsip
pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung
elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
H.
Pengkajian
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia.
Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi
adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan
terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit
pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai
terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi
usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak
menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari
pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan
Utama
BAB lebih dari 3 x
3. Riwayat
Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan,
bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih
dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari (
diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat
Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare
sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan
candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA
campak.
5. Riwayat
Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan
yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap
hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler
sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan
sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,
6. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
7. Riwayat
Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga
kebersihan, lingkungan tempat tinggal.
8. Riwayat
Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
o Kenaikan
BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
o Kenaikan
linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya.
o Tumbuh
gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya
berjumlah 14 – 16 buah
o Erupsi
gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
o Tahap
perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
Fase anal :
Pengeluaran tinja menjadi sumber
kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic,
mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan,
perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna
interpersonal, bermain).
o Tahap
perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik
dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia
peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan
orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over
protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan
ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada
diri anak.
o Gerakan
kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3
tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK)
2. Meniru
membuat garis lurus (GH)
3. Menyatakan
keinginan sedikitnya dengan dua kata
(BBK)
4. Melepasa
pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan
Fisik
a. pengukuran
panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala,
lingkar abdomen membesar,
b. keadaan
umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala
: ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
d. Mata
: cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem
pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat >
35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum
lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem
Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic
(kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem
kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare
sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor
menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral
dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada
daerah perianal.
i.
Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai
anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j.
Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa
mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap
tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian
menerima.
I.
Diagnosa
Keperawatan
1. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output
berlebihan dan intake yang kurang
2. Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder
terhadap diare.
3. Resiko
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare
4. Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare.
5. Resiko
tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus.
6. Kecemasan
anak berhubungan dengan tindakan invasive
J.
Intervensi
Diagnosa
Keparawatan 1. :
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria
hasil :
o Tanda
vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
o Turgor
elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
o Konsistensi
BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1)
Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan
elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume
cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini
memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
2)
Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa
metabolisme.
3)
Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan ,
penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt
4)
Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien,
2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit
yang hilang secara oral
5)
Kolaborasi :
-
Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca,
BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan
elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).
-
Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti
cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
-
Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik,
antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan
sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses
absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk
menghambat endotoksin.
Diagnosa Keperawatan
2. :
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya
intake dan out put
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3x24 jam kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria :
- Nafsu
makan meningkat
- BB
meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1)
Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet
(makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi,
lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan
sluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang
bersih, jauh dari bau yang tak sedap
atau sampah, sajikan makanan dalam
keadaan hangat
R/ situasi
yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta
kurangi kegiatan yang berlebihan
R/
Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4) Monitor
intake dan out put dalam 24 jam
R/
Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Terapi gizi :
Diet TKTP rendah serat, susu, obat-obatan atau vitamin (A)
R/ Mengandung
zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan
Diagnosa Keperawatan
3. :
Resiko peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses infeksi dampak sekunder dari diare
Tujuan :
Stelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
Kriteria
hasil :
- Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C)
- Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor,
kalor, tumor, fungtio leasa)
Intervensi :
1)
Monitor suhu tubuh setiap 2 jam
R/ Deteksi dini
terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi)
2)
Berikan kompres hangat
R/ merangsang pusat pengatur
panas untuk menurunkan produksi panas tubuh.
3)
Kolaborasi pemberian antipirektik
R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak
Diagnosa Keperawatan 4. :
Resiko gangguan integritas kulit
perianal berhubungan dengan peningkatan frekuensi BAB (diare)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindaka keperawatan
selama 3x 24 jam integritas kulit tidak terganggu
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi iritasi :
kemerahan, lecet, kebersihan terjaga
- Keluarga
mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar.
Intervensi :
1)
Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur
R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan
kuman
2)
Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat
perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya)
R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit
yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan keasaman feces
3)
Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3
jam
R/ Melancarkan vaskulerisasi,
mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi .
Diagnosa Keperawatan 5. :
Kecemasan anak berhubungan dengan
tindakan invasive
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi
Kriteria hasil :
Mau
menerima tindakan perawatan, klien
tampak tenang dan tidak rewel
Intervensi :
1)
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan
R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu
atau keluarga
2)
Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS
R/ mengurangi rasa takut anak terhadap
perawat dan lingkungan RS
3)
Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan
perawatan dan pengobatan.
R/ menambah rasa
percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya.
4)
Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi
baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll)
R/ Kasih saying
serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman pada klien.
5)
Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak.
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiyah.
1997. Perawatan Anak sakit. EGC. Jakarta
Doengoes,2000.
Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta
http://www.docstoc.com/docs/36661392/Diare-pada-anak
makasih coy,infonya saangat membantu,,
BalasHapus